Dr. Adalberto Amaya A. MD. Profesor facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana. Centro de Simulación clínica. Tr. 4 N°42-00 ed. 67. Bogotá – Colombia.
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Resumen
La simulación clínica es una estrategia didáctica actual, definida de esta manera no por el hecho de estar iniciando la observación de su aplicación o por estar experimentando en la misma, puesto que se viene desarrollando desde el inicio de la década de 1960 hasta la fecha y se ha aplicado a la enseñanza de la medicina y ciencias de la salud con comprobada utilidad y pertinencia.
El definirla como “estrategia didáctica”, nos afirma que no pretende reemplazar otras estrategias, simplemente es una más dentro del amplio campo de la didáctica y por lo tanto no pretende reemplazar otro tipo de actividades fundamentales dentro de la formación médica como son las correspondientes a la práctica con pacientes reales, las actividades hospitalarias, ni otras estrategias tradicionales igualmente importantes como la clase magistral, los seminarios, talleres, trabajos en grupo, etc.; así mismo queda claro que tampoco pretende reemplazar al docente ni convertirse en la única estrategia aceptada para el desarrollo de competencias en el estudiante de Medicina
El definirla como “actual” se refiere a la gran aplicación que tiene en este momento en la formación médica, en el cual hablamos conceptualmente y desde el punto de vista de la globalización de una educación basada en el desarrollo de competencias como un eje fundamental de formación y de la optimización del tiempo de trabajo independiente del estudiante, es decir, con una menor cantidad de tiempo presencial en la universidad a través de una enseñanza directa y una mayor cantidad de tiempo de trabajo independiente por parte del mismo, hecho que se aplica idealmente en el estudio a través de la simulación clínica. .
La simulación clínica vista como estrategia didáctica, prepara al estudiante para que cuando se enfrente a la realidad del paciente tenga una serie de elementos de competencias1 del saber, saber hacer y actuar de manera apropiada, en el momento apropiado y por la persona idónea que exige la práctica profesional.
1 Los elementos de competencias son aquellos que desarrollan el ¿qué debe saber?, ¿qué debe saber hacer? y ¿cómo debe actuar? el futuro profesional, de tal manera que cuando se enfrente a un problema clínico sea quien da una óptima solución al problema que se le presenta por medio de la aplicación de sus competencias, las cuales corresponden a la fusión de dichos elementos que se combinan simultáneamente dando lugar a una respuesta profesional que abarca no solo el conocimiento, habilidad y destreza médica sino otros aspectos fundamentales como la comunicación, la ideación, la capacidad de análisis, síntesis y proposición, la relación médico paciente, la responsabilidad profesional y obviamente las actitudes que juegan un papel fundamental a la hora de evaluar el desempeño.
Abstract
Clinical simulation is a current didactic strategy, not because of the fact of it being applied or experimented in a recent manner, since this has taken place since 1960 and it has proven useful and pertinent as educational method in medicine and other health disciplines.
Defining it as a “didactic strategy” makes clear that clinical simulation is just one of the many strategies in the pragmatic field and does not intend to replace other type of activities that are of great importance in medical education like practice with real patients,hospitalary activity,workshops,seminaries,magistral classes, etc.; it is also clear then that it is not it´s purpose to replace the teacher or other strategies that have proven useful in the development of clinical competences.
Defining it as “current” refers to the broad field of application that it has in this moment in the clinical formation. Understanding this formation as an education based on the development of a series of competences witch a student must achieve with the proper use of the free time available to him. This independency is a virtue that the student develops in an ideal way by using clinical simulation.
Clinical simulation seen as a practical strategy prepares the student by developing a series of competences of “knowing what” and “knowing how”, to act in a proper way so that he can face reality as the ideal professional that medicine requires.
ÁREAS Y ELEMENTOS NECESARIOS PARA TRABAJAR EN SIMULACIÓN CLÍNICA
Antes de referirnos al tipo de elementos de competencia que podemos desarrollar a través de la simulación clínica, debemos considerar los elementos fundamentales con los cuales se debe contar para iniciar el trabajo en simulación clínica.
1. Estructura física: la cual puede inicialmente desarrollarse en un espacio pequeño pero con el tiempo debe crecer y constar de varios tipos de áreas.
o Áreas de prácticas clínicas, quirúrgicas y de comunicación: Entre cinco a siete áreas, (de acuerdo a la disponibilidad de espacios), destinadas de manera correspondiente, a las prácticas de simulación en:
Ginecoobstetricia
Pediatría y cuidado crítico pediátrico (con modelos de alta fidelidad)
Medicina Interna y Semiología
Cirugía y área de procedimientos quirúrgicos (Pueden estar separados o compartiendo áreas de acuerdo a disponibilidad de espacios). Incluye área de cirugía laparoscópica y microcirugía.
Consulta externa (Consultorios de simulación para las prácticas comunicativas con paciente simulado o estandarizado)
Áreas de cuidado crítico (con modelos de alta fidelidad)
Área de reanimación cardio-cerebro-pulmonar (puede estar compartida con el área de cuidado crítico).
Área de entrenamiento con los denominados “Entrenadores de tareas por partes” (Part task trainers): Destinada a la utilización de este tipo de simuladores con el fin de desarrollar habilidades y destrezas generalmente de tipo técnico.
o Áreas administrativas – operativas: Destinadas de manera correspondiente a:
Área de análisis, reconstrucción y autoevaluación del trabajo. (“Debriefing”)2: para análisis de procesos, desempeños y actitudes en las prácticas de simulación)
Área de coordinación médica
Área del auxiliar de laboratorio
Área de instrucción general a grupos mayores de 12 estudiantes
2 El denominado “debriefing”, es un ejercicio fundamental que se debe llevar a cabo al final de cada ejercicio de reanimación cardiopulmonar o de trabajo en grupo en el cual se llevó a cabo un “juego de roles” definido, con el fin de analizar el porqué sucedieron los eventos, qué existía en la mente del estudiante para que así sucediera y observar el video como apoyo, en el cual quedó constancia del desempeño individual o de grupo y de esa manera realizar una auto, co y heteroevaluación del estudiante y del grupo de trabajo. Si tratáramos de definir el concepto sería como: “autoevaluación y retroalimentación sistemática del evento a nivel individual o grupal a la luz del conocimiento”.
NOTA: Es importante tener en cuenta que de acuerdo a la disponibilidad de espacios, a los objetivos de formación (pre grado o post grado) o al nivel de formación (profesional o técnico) además se pueden estructurar áreas destinadas por ejemplo a:
Área de atención y manejo de desastres
Área para utilización de computadores (Estudio interactivo)
2. Un coordinador: El cual se encarga del desarrollo científico del centro de simulación (docentes, prácticas, calidad académica, organización e impulso)
3. Un Auxiliar: Encargado de la parte operativa del centro de simulación y de quien depende el buen estado del material, el alistamiento de áreas y materiales y la colaboración para la generación de material académico.
4. Modelos de simulación clínica: Maniquíes y robótica o software aplicados al desarrollo de prácticas clínicas simuladas.
5. Instrumental médico adecuado: Instrumental médico quirúrgico real puesto que no se puede trabajar con instrumentos simulados.
6. Materiales de procedimientos médicos y paramédicos: Todos los materiales de trabajo médico, paramédico y de diagnóstico deben corresponder a la práctica diaria y real.
7. Guías de estudio, de trabajo y de procedimientos: Son fundamentales para los docentes, debido a que contiene la instrucción del docente con respecto al manejo del simulador; para el estudiante, con respecto al repaso teórico de la
práctica y de los pasos pormenorizados que se deben llevar a cabo para realizar los procedimientos de tal manera que los pueda repetir cuantas veces sea necesario y en el tiempo y frecuencia que requiera, independiente del ritmo de estudio y aprendizaje del estudiante. De la misma manera incluye los problemas clínicos de ejercicio para el entrenamiento, sus respuestas y una bibliografía. Y por último, útil para el auxiliar, quien se orienta a través de las mismas para la preparación de los escenarios antes de las prácticas. El desarrollo de las guías de procedimiento, es un aporte latinoamericano a la simulación que nace de la inquietud del autor de este documento, (A. Amaya), en 1998 y es un trabajo del grupo docente y no puede ser copiado entre las instituciones debido a que reflejan los objetivos curriculares específicos y que identifican a cada institución.
8. Banco de datos: Corresponde a la organización y recolección de casos clínicos bien documentados y/o material didáctico interactivo (CD, software, diapositivas o presentaciones audiovisuales), que puede ser utilizado por los estudiantes para su estudio y por los docentes para aplicarlos al análisis clínico a través de la simulación.
9. Grupo docente: Fundamental para el desarrollo del centro de simulación clínica y sus prácticas. Este grupo debe estar capacitado para trabajar en simulación y lo que es más importante, debe estar motivado a educar a través de la misma. La actitud docente es determinante fundamental del éxito de las prácticas y la experiencia clínica no es suficiente para enseñar “con calidad” a través de la simulación.
10. Simulación de Alta fidelidad: Se denomina simulación de alta fidelidad a aquella que utiliza modelos de alta fidelidad como instrumento de trabajo , denominándose así a aquellos simuladores que semejan todas las funciones fisiológicas del humano, sin embargo, hacer simulación de alta fidelidad implica hacer escenarios clínicos simulados (trabajados con una metodología bien establecida para tal fin), trabajar en áreas con vidrio unidireccional y un sistema de audio y video que permita la retroalimentación posterior al desarrollo de los escenarios clínicos simulados en el denominado debriefing y utilizar pacientes estandarizados como parte de las estrategias a través de vidrio.
11. Modelo organizacional: La simulación clínica requiere de una organización y un sistema claro de funciones, obligaciones, tiempos, espacios y sistemas operativos que hacen evidente la calidad en los procesos académicos y su correspondiente evaluación. La simulación clínica dependiendo del modelo organizacional favorece el desarrollo de competencias técnicas y/o profesionales por lo tanto, debe considerarse una forma progresiva de implementación transcurricular para lograr dichos objetivos.
DEFINICIÓN DE COMPETENCIAS
Para definir las competencias que queremos desarrollar en los estudiantes de Medicina o ciencias de la salud a través de la simulación clínica, es importante tener claro el concepto de competencia. Es así como muchas veces vemos que el término se adapta a muchas visiones, tendencias, necesidades y posturas académicas logrando en más
de una oportunidad, confundirnos. Si bien existe una gran variedad de definiciones de “competencia” y no se pretende desarrollar el tema, podemos resumir el concepto haciendo las siguientes aclaraciones:
1. La competencia no corresponde a una respuesta determinada solamente por las necesidades del empleador (o empresa), si bien, no debe descuidar este punto, no corresponde a la totalidad de su objetivo de formulación.
2. La definición de competencia resumida como un “saber actuar en contextos determinados” se acercó mucho a las necesidades académicas, pero se quedó corta con respecto al concepto actual de competencia.
3. Existe un acuerdo conceptual, independiente de la definición de “competencia”, con respecto a que, dentro del concepto de competencia se desarrollan unos denominados “Saberes esenciales” (1) , correspondientes a lo que el individuo debe saber ser (actitud), saber conocer y saber hacer frente a un problema o situación profesional. Es así como debemos tener claro que las competencias no son del ser o del saber o del saber hacer visto esto de manera independiente sino que el actuar profesional implica la fusión de todos estos saberes esenciales y no un desempeño independiente de cada uno de ellos; dicha fusión constituye la competencia en un momento determinado. Todo acto implica una actitud, un pensamiento razonado, una responsabilidad, una decisión oportuna y acertada, una actuación, un conocimiento, unas habilidades y destrezas y en fin un actuar como persona que hacen más compleja la definición del “ser competente”.
Con base en lo anterior debemos tener presente una definición dada por Tobón (1), donde expresa: “conceptuar las competencias como: procesos complejos que las personas ponen en acción-actuación-creación, para resolver problemas y realizar actividades (de la vida cotidiana y del contexto laboral-profesional), aportando a la construcción y transformación de la realidad, para lo cual integran el saber ser (automotivación, iniciativa y trabajo colaborativo con otros), el saber conocer (Observar, explicar, comprender y analizar) y el saber hacer (desempeño basado en procedimientos y estrategias), teniendo en cuenta los requerimientos específicos del entorno, las necesidades personales y los procesos de incertidumbre, con autonomía intelectual, conciencia crítica, creatividad y espíritu de reto, asumiendo las consecuencias de los actos y buscando el bienestar humano”.
De igual manera debemos tener en cuenta conceptos referentes a las competencias como: “aquellas que incluyen una intención, una acción y un resultado” (2); otra definición : “una actuación idónea que emerge en una tarea concreta, en un contexto con sentido, donde hay un conocimiento asimilado con propiedad y el cual actúa para ser aplicado en una situación determinada, de manera suficientemente flexible como para proporcionar soluciones variadas y pertinentes (3)
CONSTRUCCIÓN DE COMPETENCIAS EN SIMULACIÓN CLÍNICA
En el momento de necesitar construir las competencias en simulación clínica, debemos tener en cuenta los mismos aspectos generales que rigen la construcción de competencias de cualquier disciplina y otros como por ejemplo:
a. Tener en cuenta el perfil de egreso que se espera en el estudiante.
b. Tener presente el Proyecto educativo institucional (PEI) y el proyecto educativo del programa académico donde se desarrolla (PEP).
c. Contemplar los requerimientos de ley desde el punto de vista de formación profesional.
d. No descuidar los requerimientos del sector empresarial y del mundo laboral.
e. Es fundamental tener en cuenta los núcleos problémicos en los cuales se basa el desarrollo curricular del programa, en el caso de Medicina y ciencias de la salud, la carga mundial, local y regional de enfermedad, y su acción profesional y personal a nivel individual, familiar y social-comunitario.
f. Es importante tener presente las funciones que cumplirá desde el punto de vista profesional, las situaciones en las cuales las desempeñará, las áreas de desempeño y los criterios de ejecución de las competencias con sus indicadores, todo esto con el fin de diseñar las estrategias que desarrollarán las competencias a través de la simulación .
g. Tener presente el perfil ocupacional.
h. Por último, una vez se definan las competencias, debemos desarrollar los “elementos de las competencias”, es decir, los elementos del ser, saber y saber hacer que componen las competencias, lo cual es un punto fundamental de trabajo a través de la simulación clínica. La preparación del estudiante para que enfrente la realidad de los problemas clínicos de una manera competente y desarrolle las competencias planteadas de acuerdo con las consideraciones iniciales, se lleva a cabo mediante el fortalecimiento de los “elementos de las competencias” hecho que se constituye en el eje de trabajo de la simulación clínica.
Desde el punto de vista práctico, una vez tengamos claros los puntos planteados anteriormente, debemos construir las competencias sin olvidar que desde el punto de vista estructural, deben quedar descritas de la siguiente manera:
Estructura básica de las competencias:
Un verbo (en infinitivo) un sujeto (objeto) sobre el que recae la acción y un criterio de calidad de la acción descrita.
Basado en lo anterior, un ejemplo de competencia no es: “tener capacidad de comunicarse”, la competencia sería: “comunicar (verbo) al paciente, el individuo y la comunidad los resultados clínicos (Sujeto-objeto) de manera clara, objetiva y argumentada (criterio de calidad de la acción)”.
Con el fin de dar lugar al fortalecimiento de los elementos de competencia correspondientes a la formación de los profesionales médicos y de las ciencias de la salud, planteamos una serie de estrategias didácticas que se desarrollan a través de la simulación clínica y se enumerarán a continuación.
A. ESTRATEGIAS EN SIMULACIÓN CLÍNICA APLICADAS AL DESARROLLO DE ELEMENTOS DE COMPETENCIAS CORRESPONDIENTES AL SABER
1. SESIONES DE VIDEO RAZONAMIENTO:
Corresponde a una estrategia basada en la proyección de un video por pocos minutos o incluso segundos, donde se hagan evidentes signos y síntomas muy claros de un paciente o enfermedad y que se prestan a una discusión fisiopatológica, clínica y terapéutica. Desarrolla interpretación, análisis, síntesis y proposición.
2. AYUDA INSTRUCCIONAL COMPUTARIZADA INTERACTIVA
Corresponde a la utilidad de todos los CD interactivos realizados al interior del centro de simulación y del software disponible en red. Es una buena estrategia de estudio que favorece el aprendizaje desde el punto de vista conceptual a través de la aplicación de la tecnología educativa a la educación.
B. ESTRATEGIAS EN SIMULACIÓN CLÍNICA APLICADAS AL DESARROLLO DE ELEMENTOS DE COMPETENCIAS CORRESPONDIENTES AL SABER HACER
1. UTILIZACIÓN DE LAS GUÍAS DE TRABAJO
Ya quedaron aclaradas de manera pormenorizada dentro del capítulo de “Funcionamiento del Centro de Simulación”. Es muy clara su utilidad para el aprendizaje de competencias que implican el desarrollo de habilidades y destrezas basadas en la repetición sistemática de procesos, incluyendo habilidades semiotécnicas y de procedimientos médicos y paramédicos.
2. SEMIOTECNIA CON COMPAÑEROS Y EN MODELOS DE SIMULACIÓN
Existen múltiples habilidades semiotécnicas que se pueden aprender en el paciente normal, siendo este principio aplicado en simulación a los estudiantes o en los modelos de simulación; es así como dentro de la simulación se contempla un espacio destinado a la práctica de dichas habilidades entre compañeros teniendo en cuenta los aspectos éticos que ello implica y por lo tanto, no permite el agredir la intimidad de los mismos; en ese caso, se utilizan los modelos de simulación para la realización de dichos procedimientos. La importancia de esta práctica es que permite generar un ordenamiento en el pensamiento del estudiante, en el momento de realizar un examen físico, generando una adecuada secuenciación tanto en la exploración clínica como en la técnica.
C. ESTRATEGIAS EN SIMULACIÓN CLÍNICA APLICADAS AL DESARROLLO DE ELEMENTOS DE COMPETENCIAS CORRESPONDIENTES AL SABER Y SABER HACER EN DIFERENTES CONTEXTOS
1. ELABORACIÓN DE ESCENARIOS CLÍNICOS
Es importante crear casos clínicos con datos relevantes y pertinentes de tal manera que generen en el estudiante la necesidad de interpretar, analizar y tomar decisiones de manera ordenada y estructurada. Estos casos clínicos se apoyan en muchas oportunidades del banco de datos pero además, deben tener las instrucciones con respecto al tipo de cambio que desea que presente el modelo de simulación en tiempos y espacios determinados dentro del desarrollo del caso de tal manera que pueda verificar que el estudiante no solamente realiza el procedimiento técnico (por ejemplo una intubación endotraqueal), sino que implica el análisis del caso, la toma de decisión y el manejo de la complicación (si así lo desea).
La elaboración de escenarios clínicos puede implicar el desarrollo del caso basado en el análisis de varias estaciones de trabajo3 y muchas veces puede quedar el análisis solo en lo conceptual, en este caso hablaríamos de saber hacer un análisis de caso (es decir, forma parte de las competencias de saber hacer en un contexto determinado).
3 Las estaciones de trabajo se refieren a diferentes espacios, con diferentes modelos de simulación o exámenes paraclínicos que debe ir recorriendo el estudiante para hacer el análisis de un caso clínico.
2. ELABORACIÓN DE GUIONES CON PACIENTE SIMULADO O ESTANDARIZADO Y TRABAJO CON ESTUDIANTES PARA ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
Esta estrategia nos permite hacer evidente el desarrollo de competencias comunicativas. Requiere de una instrucción previa del estudiante desde el punto de vista teórico, con respecto a la metodología a seguir en el momento del interrogatorio y lo que se espera de él en el momento de asumir el rol de Médico frente al paciente o estudiante-paciente simulado.
D. ESTRATEGIAS EN SIMULACIÓN CLÍNICA APLICADAS AL DESARROLLO DE ELEMENTOS DE COMPETENCIAS CORRESPONDIENTES AL SER (ACTITUDINALES)
1. ELABORACIÓN DE ESCENARIOS CLÍNICOS
Así como se utiliza la elaboración de escenarios clínicos con todas las características descritas en el saber hacer en un contexto, de la misma manera se construyen los escenarios clínicos para trabajar ya sea con modelos de simulación o en consultorio de simulación. La diferencia está en los objetivos planteados en el caso, por ejemplo, que analice y tome la decisión con respecto a si continúa o no reanimando a un paciente trabajado con base en un escenario. Es importante crear casos clínicos con datos relevantes y pertinentes de tal manera que generen cuestionamiento y controversia siendo ideal poder hacer evidente el criterio personal en la toma de decisiones. De la misma manera genera actitudes en el momento de
enfrentar un caso clínico simulado o procedimiento, pudiendo incluir la toma de decisiones desde el punto de vista ético.
2. DEBRIEFING: Constituye parte fundamental de la evaluación una vez se desarrollan los escenarios pero así como es parte de la evaluación, se constituye en parte de la evaluación formativa y favorece el aprendizaje significativo por lo cual no podemos olvidarla como estrategia de aprendizaje durante la evaluación. Debemos aclarar que el denominado “debriefing”, no solo se aplica en la evaluación de competencias actitudinales, también sirve para evaluar trabajo en equipo , competencias técnicas y profesionales.
3. ELABORACIÓN DE GUIONES CON PACIENTE SIMULADO O ESTANDARIZADO EN CONSULTA EXTERNA
Esta estrategia nos permite además de hacer evidente el desarrollo de competencias comunicativas, las actitudinales, así como quedó explicado en el capítulo de “funcionamiento del centro de simulación” en la parte de desarrollo de competencias comunicativas. Requiere de una instrucción previa del estudiante desde el punto de vista teórico, con respecto a la metodología a seguir en el momento del interrogatorio y lo que se espera de él desde el punto de vista actitudinal en el momento de asumir el rol de Médico frente al paciente simulado.
PUNTOS FUNDAMENTALES DE LA DIDÁCTICA
Establecer claramente los objetivos de cada práctica (por los docentes, para los docentes y estudiantes).
Diseñar una guía para estudiantes y docentes de logros y competencias esperados.
Diseño estratégico de instrumentos de evaluación como proceso y de manera integral es decir que abarque lo actitudinal; instrumentos coherentes con la estrategia didáctica y pertinentes a los procesos.
Exige una programación pormenorizada de las actividades.
Exige una programación de evaluaciones y valores porcentuales de las mismas desde el inicio de las prácticas.
BIBLIOGRAFÍA
(1) Tobón S., Formación basada en competencias. ECOE ediciones. Segunda edición, Bogotá.2005.
(2) Gómez J. Competencias: Problemas conceptuales y cognitivos.Sociedad colombiana de pedagogía. J.H. Gómez y E. Barrantes (Eds). Bogotá 2001.
(3) Bogoya D. Una prueba de evaluación de competencias académicas como proyecto. D. Bogoya et al. (Eds). Competencias y proyecto pedagógico. Bogotá, Universidad Nacional de Colombia. 2000.
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